【家长填写】2026年西樵二小学开学前学生心理关爱问卷调查

尊敬的家长，您好！
      经过一个难忘的寒假，我们即将迎来新的学期。我们十分关注每一个孩子的身心健康，为及时了解每一位孩子在假期的身心健康状况，以便给予孩子及时的关注与辅导，帮助孩子尽快调整状态，更好地适应新的学习生活，特设计此问卷。
      此调查问卷仅用于了解开学前孩子的情况，以便更好地进行家校协同，教育好孩子。我们将对调查数据绝对保密，真诚邀请家长您认真填写，真实反馈，谢谢！
*
1.孩子的年级是:
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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2.孩子的班级是:
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
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3.孩子的姓名是:
*
4.您是孩子的：
父亲
母亲
其他监护人:
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5.寒假期间，您孩子和您及其他家人的关系如何？
稳定融洽
紧张
敌对
失控
冷漠
疏远
其他:
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6.您孩子最近两周在家的睡眠质量如何?
作息正常
睡眠质量好但晚睡
常难入睡或易醒
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7.最近一周，孩子的身体状况如何?
很好
不太好，具体情况是:
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8.最近一周，孩子的情绪状态是?
非常好
好
一般
不太好
很差
其他:
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9.最近两周，孩子是否与身边人有过较大的争吵或冲突?
是
否
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10.近两个月，孩子的家庭是否发生过重大变故?（亲人亡故或突发疾病/ 家庭经济重挫/ 父母离异等）
是，请简单说明：
否
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12.寒假期间，您孩子每日使用电脑、手机、平板等电子产品的平均时长为：
1小时以下
1-3小时
3-6小时
6小时以上
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13.孩子近期是否说过类似“我一无是处”或“找不到人帮助”这样否定自己、感到无助的话？
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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14.最近一个月，孩子是否有出现过自我伤害的行为?
没有
有，具体情况是
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15.最近一个月，孩子是否有因为情绪、心理问题找医院或者其它机构求助过?
是
否
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16.马上临近开学，谈及开学话题，孩子的反应是?
期待、开心
有点抗拒、不开心
非常抗拒，表示不愿上学
无所谓
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17.为了孩子的身心健康，若开学以来，您孩子曾与人发生过重大矛盾，或情绪表现异常，需要家校密切沟通的，请及时告诉班主任。感谢您的配合！
已经了解，暂不需要
已经了解，即将反馈
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