老年人对上兴镇综合性养老服务中心使用需求的问卷调查

尊敬的服务对象：

您好！我们是溧阳市老街坊老龄产业发展有限公司的社工，为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受，下面是一份关于您对昆仑街道综合为老服务中心使用需求的调查问卷，希望您能如实填写。该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和配合！祝您身体健康，生活愉快！
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姓名：
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联系电话：
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家庭住址：
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智能手机
有
无
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微信
有
无
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抖音
有
无
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1、您的性别:
男
女
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2、您的年龄:
60岁以下
60-70岁
70-80岁
80-90岁
90岁以上
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3、您的子女数：【多选题】
儿子 人
女儿 人
无儿无女
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4、您的文化程度?
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
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5、您目前的婚姻状况?
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
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6、您目前的居住情况?
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和子孙辈同住
其他（请注明情况）
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7、您离、退休之前的职业是?
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
农民或渔民
军人
其他
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8、您现在的主要生活来源?【可多选】【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障
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9、现在您主要由谁来照料日常生活?
自己
配偶
子女（包括女婿、儿媳、孙辈）
其他亲友
邻居
保姆或钟点工
养老院服务
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10、您的身体状况如何?
健康
慢性病
其他（请说明）:
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11、您是否了解综合为老服务中心?
十分了解
听说过，但不太了解
从没听过，不了解
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12、您对综合为老服务中心提供的哪些服务最感兴趣?【可多选】【多选题】
生活照料服务（
家政事务
身体照料
陪同外出）
休闲娱乐活动
用餐服务（如意小食堂）
医疗保健
健康管理（ 慢病、血压、血糖）
助餐服务
紧急救助
日间照料服务
手机培训
老年教育
参与社会活动
康复指导
心理慰籍（咨询）
网络代办
快递收发
法律援助
康复辅具租赁
适老化改造
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13、您是否愿意参加中心组织的各类活动?
愿意
一般
不愿意
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14、您更倾向于参与哪类活动?【可多选】【多选题】
看书、看报
棋牌
书画
广场舞
乐器类
运动
手工制作
美食制作
茶话会
声乐类
手工艺品的义卖活动
其他（请说明）:
备注：义卖活动的物品由老年人自己根据特长DIY成品，由中心通过与上兴镇大型企业合作进行义卖，物品义卖获得的资金归老人所有
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15、您对中心提供的日托及全托服务更愿意接受哪一项服务?
日托服务（对于该项服务您能接受的收费价格____元/月，____元/天）
全托服务（对于该项服务您能接受的收费价格____元/月）
都不需要
备注:日托主要提供日间照料，服务时间为周一至周五8:00-18:00（主要包含房间休息，中、晚餐，茶水，协助老年人穿、脱衣服，理发，修剪指甲，定期身体检查、排便以及康乐活动等）;全托在日托服务的基础上，提供24小时护理服务、早中晚三餐。
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16、如果我们组织一些专业课程培训或室内活动，您感兴趣的是:
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（1）您愿意参加哪些手工课堂的培训（可多选）【多选题】
剪纸
插花
丝网花
竹刻
旧物制作
其他（请说明）:
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（2）您愿意参加哪些文艺教育课程（可多选）【多选题】
音乐课
舞蹈课
朗诵课
太极课
书画课
微信小课堂
其他（请说明）:
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（3）您愿意参加哪些亲助培训课程（可多选）【多选题】
康复辅具使用指导
康复训练课程
护理技能培训
老年人沟通技巧
其他（请说明）:
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（4）您是否愿意参加专题教育科普讲座（可多选）【多选题】
健康养生讲座
消防安全讲座
青少年教育讲座
其他（请说明）:
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（5）您是否愿意带小朋友参加亲子课堂教育（可多选）【多选题】
儿童读书会
亲子沙龙
小小主持人
儿童绘画课
其他（请说明）:
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17、您是否接受社区居家养老的有偿服务:
愿意
不愿意
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18、请问您对未来养老生活的规划/观念:
居家养老
与子女同住
独居
日间照料及居家服务（健康管理、生活照料、文娱活动、情感陪伴等）
机构养老
其他
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19、对于上兴镇设立的综合为老服务中心，您有什么建议吗?
问卷星提供技术支持
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