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社区老年糖尿病患者自我管理能力现况调查
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1.
您的性别
男
女
*
2.
文化程度:
高中及以下
大专/本科
硕士及以上
*
3.
居住情况:
独居
与他人合住
*
4.
宗教信仰:
有
无
*
5.
婚烟状况:
已婚
未婚
*
6.
工作情况:
在职
非在职
*
7.
糖尿病家族史:
无
有
*
8.
医疗付费方式:
完全自费
部分自费
*
9.
并存疾病或并发症:
无
有
*
10.
目前治疗方式:
药物
非药物
*
11.
参加糖尿病相关教育:
无
有
*
12.
因糖尿病住院:
无
有
*
13.
参加糖尿病相关组织或微信群
无
有
*
14.
家庭人均收入(元)
≤3999
4000~9999
≥10000
*
15.
糖尿病和并发症会危害我的身体健康
是
否
*
16.
糖尿病和并发症会危害我的心理健康
是
否
*
17.
糖尿病和并发症会影响我的生活
是
否
*
18.
糖尿病及并发症会影响我的工作、学习或做事
是
否
*
19.
糖尿病及并发症会增加家庭的照顾负担
是
否
*
20.
糖尿病及并发症会增加经济负担
是
否
*
21.
我面临很大的患糖尿病并发症的风险
是
否
*
22.
我患糖尿病的概率比较大
是
否
*
23.
遵照医生建议,定期检测血糖有利于了解血糖控制情况
是
否
*
24.
坚持糖尿病饮食,有利于控制血糖,预防并发症
是
否
*
25.
遵照医生建议,定期看医生有利于控制血糖,预防并发症
是
否
*
26.
坚持规律适度的运动锻炼有利于控制血糖,预防并发症
是
否
*
27.
遵医嘱长期用药利于控制血糖,预防并发症
是
否
*
28.
遵照医生建议定期看医生有利于控制血糖,预防并发症
是
否
*
29.
保持良好的情绪有利于控制血糖
是
否
*
30.
任何时候,我都有信心遵照医生建议定期检测血糖
是
否
*
31.
任何时候我都有信心坚持糖尿病饮食
是
否
*
32.
任何时候我都有信心坚持规律适度的运动锻炼
是
否
*
33.
任何时候我都有信心坚持长期用药
是
否
*
34.
任何时候,我都有信心遵照医生建议定期看医生
是
否
*
35.
任何时候我都有信心控制自己的不良情绪
是
否
*
36.
遵照医生建议定期监测血糖很费时,很麻烦
是
否
*
37.
遵照医生建议定期监测血糖很费钱
是
否
*
38.
坚持糖尿病饮食给生活带来不便
是
否
*
39.
坚持规律适度的锻炼很费时
是
否
*
40.
遵医嘱长期用药给生活带来不便
是
否
*
41.
遵医嘱长期用药很费钱
是
否
*
42.
遵照医生建议定期看医生很费时
是
否
*
43.
遵照医生建议定期看医生很费钱
是
否
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社区老年糖尿病患者自我管理能力现况调查
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