车本村老年人健康与医疗情况调查问卷

乡亲们好！本问卷旨在了解农村老年人的健康与医疗情况，所有信息仅用于研究分析，严格保密。请根据您的实际情况选择或填写，感谢您的支持与参与！
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1. 您的性别是：
A.男
B.女
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2. 您的年龄是：
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80~89岁
D.90岁及以上
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3. 您的文化程度是：
A.未上过学/不识字
B.小学
C.初中
D.高中、中专及以上
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4. 您的婚姻状况是：
A.结婚（老两口一起过）
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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5. 您目前有几个子女：
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
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6. 您目前的主要经济来源是：（可多选）【多选题】
A.自己劳作/工作收入（种地、打零工等）
B.离退休金
C.子女及继承人赡养/给钱
D.政府资助（低保、五保、高龄补贴等）
E.其他
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7. 您每个平均月的总收入大约是多少：
A.1000元以下
B.1000~2000元
C.2001~3000元
D.3000元以上
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8. 您的自评健康状况如何？
A.较差
B.一般
C.较好
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9. 您的自理能力如何？
A.完全能自理
B.基本能自理
C.部分能自理
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10. 您对慢性疾病的了解程度如何？
A.不了解
B.一般
C.了解
D.比较了解
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11. 您患有几种慢性疾病？
A.0种
B.1种
C.两种及以上
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12. 您患有以下哪些疾病？（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.中风
E.心脏病
F.颈肩腰腿痛
G.其他
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13. 您是否需要长期服用慢性病药物？
A.是
B.否
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14. 您是否需要提供健康服务？
A.不需要
B.一般
C.比较需要
D.非常需要
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15. 医疗费用对您造成的负担如何？
A.没有负担
B.造成一定负担
C.负担太重
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16. 您是否拥有医疗保险？
A.是
B.否
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17. 您拥有的医疗保险类型是？
A.城镇职工医疗保险
B.城镇居民医疗保险
C.农村合作医疗保险
其他
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18. 您平均每月看病次数约为？
A.0次
B.1～2次
C.3～4次
D.≥5次
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19. 您去年的医疗费用总计约为？
A.0元
B.≤2，000元
C.＞2，000～3，000元
D.＞3，000～4，000元
E.＞4，000元
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20. 您对家庭急救指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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21. 您对日常生活指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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22. 您对疾病预防指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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23. 您对陪伴和心理疏导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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24. 您对养生保健指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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25. 您对运动与安全防护指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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26. 您对疾病康复指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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27. 您对文化与娱乐服务指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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28. 您对紧急救护服务的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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29. 您对医保人员定期巡诊的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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