新生入学肺结核健康状况调查问卷

尊敬的一年级新生及家长：
您好！为做好学校结核病防控工作，有效防范学校结核病疫情的传播流行，根据教育部和国家卫生健康委联合发布的《学校结核病防控工作规范（2017）》和《关于印发《赤坎区新生入学和教职工入职体检结核病检查工作方案》等要求，请您如实填写下述问卷，所有问题您根据自己了解的情况填写即可，不设对错，感谢您的支持！
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1.
学生姓名，性别，年龄。
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2.
学校，班级。
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3.
学籍号（G+身份证号），联系电话。
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4.
职业。
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5.
现住址。
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6.
家庭成员人数：
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7.
您目前或近期有无以下症状？（可多选）【最多选择14项】
咳嗽≥2周
咳痰≥2周
低热
盗汗
乏力
胸痛
咯血
精神萎靡
食欲欠佳
偏食/挑食
躁动不安
多动
胸闷
血痰
体重减轻
其他，请注明：
*
8.
既往结核病史（含肺外结核）？
有
无
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10.

家庭成员有无结核病患者？

有（具体年月： ）
无
*
13.
调查筛查时间
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