结直肠癌化疗患者基础调查问卷
问卷说明
本调查问卷只用于学术研究，不涉及任何商业用途问卷采用匿名填写的方式，您所提供的所有信息均会严格保密，我们将按照《中华人民共和国统计法》及相关医学伦理规范对数据进行管理，仅对汇总后的信息进行分析，不会泄露任何个人隐私信息。
请您根据自身的实际情况或真实感受如实填写，问卷答案无对错之分，您的每一份反馈都对我们的研究至关重要。若您在填写过程中遇到任何问题，可随时联系调研负责人：孙鹏亮 联系电话19006132591
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结直肠癌化疗患者基础调查问卷
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*
1.
住院号:
*
2.
填写日期:
*
3.
年龄
≤50
51-65
＞65
*
4.
术后时间
0
≤5
6-10
＞10
*
5.
化疗周期
≤5
6-10
＞10
*
6.
性别
男
女
*
7.
教育背景
小学以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
8.
职业
失业或待业
离退休
工作中
学习中
*
9.
婚姻
有配偶
无配偶
*
10.
孩子数量
0
1个
≥2个
*
11.
家庭人均月收入
≤1000
1001-2000
2001-3000
3001-4000
＞4000
*
12.
医保方式
城镇职工医保
城镇居民医保
新农合医保
自费
*
13.
手术情况
没有手术
术后有伤口
术后无伤口
*
14.
疾病分期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
15.
家族史
有
无
*
16.
居住地
城镇
农村
*
17.
正在寻找一个目标或使命来指引我的人生
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
*
18.
没有明确的目标来指引我的生活
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
*
19.
正在探索我生活的意义
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
*
20.
我明白自己生活的意义
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
*
21.
正在寻求让我认为自己生活有意义的事情
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
*
22.
我一直在寻找自己的人生意义
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
*
23.
我的生活有明确的方向
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
*
24.
我知道什么东西能让自己的生活有意义
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
*
25.
我已经找到一个满意的生活目的
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
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