脑卒中恢复期患者社会支持与日常生活活动能力调查问卷

填写说明
1. 本问卷旨在了解脑卒中恢复期患者的社会支持水平及日常生活活动能力现状,所有数据仅用于学术研究,严格保密个人信息,无需填写姓名等标识信息。
2. 请根据自身实际情况如实填写,问卷无对错之分,您的真实反馈对研究至关重要。
3. 选择题请在符合您情况的选项前的“□”内打“√”,或直接勾选对应选项;量表类题目请按照题目说明的计分标准选择最贴合您感受的答案。
4. 问卷填写无需过多思考,建议一次性完成,避免遗漏题目;若有不理解的问题,可向调查人员咨询。
5. 请确保每个问题均有回应,不要空填;如遇“其他”选项且无符合您情况的内容,可在其后简要补充。
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1. 性别:
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2. 年龄:
18-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
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3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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5. 居住情况:
与配偶/子女同住
独居
与其他亲属同住
养老机构
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6. 家庭月收入(元):
<3000
3000-5999
6000-9999
10000及以上
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7. 医疗支付方式:
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
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8. 卒中类型:
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
其他
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9. 病程(发病至今):
2-3个月
3-4个月
4-5个月
5-6个月
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10. 合并症数量:
0种
1种
2种
3种及以上
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