树洞心理
心理咨询预约登记表

亲爱的来访者:

您好!感谢您选择树洞心理!

      心理咨询是指受过专业训练的咨询师依据心理学理论和技术,通过与您(来访者)建立良好的咨询关系,帮助您更好认识自己,排解心理困扰,充分发挥个人潜能,促进心理成长的过程。

      在正式开始前,我们希望能确保您了解并同意以下核心事项(更详细知情同意会在预约成功后发送):

(1)咨询过程需要您的积极参与;(2)所有对话内容将严格保密,但以下情况除外:心理咨询师发现寻求专业服务者有伤害自身或他人的严重危险;不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待;法律规定需要披露的其他情况;(3)咨询关系是专业的帮助关系,需要双方共同维护。

       您的信任是咨询的基础。请放心填写以下信息,我们承诺将对您的所有资料严格保密,谢谢合作!
*
1.
请问您想帮谁预约呢?
自己
其他人
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2.
您(其他人)是自愿接受咨询吗?
不确定
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3.
姓名(可不留真实姓名)
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4.
性别
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5.
年龄
6.
职业
7.
学历
*
8.
婚姻状况
已婚
未婚
其他
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10.
是否接受过心理咨询
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11.
是否接受过精神科诊断或治疗
*
12.
是否有宗教信仰
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13.
您想选择什么价位的咨询师?
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14.
请简要说明当前的主要困扰
*
15.
您想线上还是线下咨询?
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16.
您对咨询师性别是否有要求??
没有
女性咨询师
男性咨询师
性少数群体友好咨询师
*
17.
请简要描述您的咨询目标
*
18.
您的联系电话
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