农村老年人生活状况及社区居家养老服务需求调查问卷

尊敬的老人：
       您好!
       我们是湖北工业大学组织的《强县工程：县域养老服务体系现状与对策》课题组调查员，此次问卷调查是为了更好的了解和掌握您的生活状况和养老需求，将其中的情况和问题形成书面报告，为政府决策提供依据。作为广大老年人中的一名代表，您的支持对本研究具有非常重要的意义。您的回答没有对错之分，我们会严格按国家统计法对您的资料给予保密，请您根据实际情况放心填写。衷心感谢您的支持与帮助!
                                                                                                                                                          湖北工业大学课题组
*
所调查的县（请填写本县名称）
调查时间2026年月日时*
受访者姓名： 受访者电话（没有请填无）：
所在县：街道（乡镇）：社区：*
第一部分：个人及家庭情况
*
A1、您的性别：
男
女
*
A2、您的年龄：
*
A3、您的民族：
*
A4、您的文化程度：
没上过学
小学
初中
高中、中专
大专及以上
*
A5、您的婚姻状况：
已婚
未婚
丧偶
离婚
其他
*
A7、您之前的工作是？
务农
外出务工
打零工
个体工商户
没有从事任何工作
其他
*
A8、您认为您的健康状况：
很不健康
不健康
一般
很健康
非常健康
*
A9、您是否患有慢性病？
是
否
A9a、您患有以下哪种慢性病？【多选题】
高血压
心脏病
风湿病/关节炎
糖尿病
中风
胃病
结石
心脑血管病
支气管炎
其他
*
A10、您的生活自理能力：
能自理
半自理
完全失能
*
A11、调查员判断该老人属于何种类型？
失能失智老人
重残老人
特困老人
高龄老人
普通老人
A12、您享有以下哪种养老服务补贴？
失能老人照护津贴
残疾老人护理补贴
特困老人照护津贴
高龄老人津贴
没有任何补贴
A13、您现在有儿子： 人；儿媳： 人
女儿人；女婿人*
*
A14、您与子女见面的频率
每天
一周
半个月
一个月
几个月
超过半年
一年以上
*
A15、您现在的居住方式是：
独自一人
与老伴住
与子女住
与亲友住
住养老院
其他
*
A16、您现在的住房状况是：
自己的房子
子女的房子
亲友的房子
公房
租赁房屋
养老院
*
A17、您期望的居住方式是：
与子女同住
与老伴住
独居
住养老院
其他
*
A18、您参加了何种养老保险？（可多选）【多选题】
城乡居民养老保险
失地农民养老保险
商业养老保险
其他
*
A19、您的生活费的主要来源为？（可多选）【多选题】
自己的养老金
老伴的养老金
子女资助
亲友资助
救助收入（低保、补助、捐赠等）
继续工作的收入
其他
*
A20、您的月平均收入大概有多少钱?
300元以下
300~500元
500~1000元
1000~2000元
2000元以上
*
A21、您的月平均支出是多少钱?
300元以下
300~500元
500~1000元
1000~2000元
2000元以上
*
A22、您的经济支出主要在？（最多填三项）【多选题】
看病买药
日常生活用品
水果蔬菜
给子女填补家用
人情往来
其他
*
A23、您参加了何种医疗保险？（可多选）【多选题】
城乡居民医疗保险
大病保险
商业医疗保险
其他
*
A24、您对自己目前的生活状况满意:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
A25、您目前生活中最大的困难是？
经济困难
生活无人照料
有病看不好
精神孤独
其他
*
A26、您最担心的养老问题是什么?
没有生活费来源
生病了没钱看病
生病了没人照顾
日常生活没人照顾
失去生活自理能力
生活孤单,没个说话的人
子女不孝顺
没有住房
无
第二部分：生活照料、医疗保健和文体娱乐
*
B1a、对如下生活照料服务项目，您需要的情况如何？
需要不需要
上门做家务
上门做家务
帮忙做饭、送饭
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
上门理发、助浴
生活购物
生活购物
陪同外出
陪同外出
*
B1b、对如下生活照料服务项目，您认为最需要的？
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
其他生活照料服务项目
*
B1c、对如下生活照料服务项目，当地是否提供？
是否
上门做家务
上门做家务
帮忙做饭、送饭
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
上门理发、助浴
生活购物
生活购物
陪同外出
陪同外出
*
B1d、对如下生活照料服务项目，您是否享受？
是否
上门做家务
上门做家务
帮忙做饭、送饭
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
上门理发、助浴
生活购物
生活购物
陪同外出
陪同外出
*
B1e、对如下生活照料服务项目，您的满意度？
非常不满意不满意一般满意非常满意
上门做家务
上门做家务
帮忙做饭、送饭
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
上门理发、助浴
生活购物
生活购物
陪同外出
陪同外出
*
B2a、对如下医疗保健服务项目，您需要的情况如何？
需要不需要
社区医院
社区医院
家庭签约医生
家庭签约医生
康复护理
康复护理
紧急救助
紧急救助
健康咨询
健康咨询
*
B2b、对如下医疗保健服务项目，您认为最需要的？
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
其他医疗保健服务项目
*
B2c、对如下医疗保健服务项目，当地是否提供？
是否
社区医院
社区医院
家庭签约医生
家庭签约医生
康复护理
康复护理
紧急救助
紧急救助
健康咨询
健康咨询
*
B2d、对如下医疗保健服务项目，您是否享受？
是否
社区医院
社区医院
家庭签约医生
家庭签约医生
康复护理
康复护理
紧急救助
紧急救助
健康咨询
健康咨询
*
B2e、对如下医疗保健服务项目，您的满意度？
非常不满意不满意一般满意非常满意
社区医院
社区医院
家庭签约医生
家庭签约医生
康复护理
康复护理
紧急救助
紧急救助
健康咨询
健康咨询
*
B3a、对如下文体娱乐服务项目，您需要的情况如何？
需要不需要
老年娱乐活动
老年娱乐活动
老年健身队
老年健身队
老年志愿活动
老年志愿活动
老年大学
老年大学
心理咨询
心理咨询
定期探访
定期探访
*
B3b、对如下文体娱乐服务项目，您认为最需要的？
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
其他文体娱乐服务项目
*
B3c、对如下文体娱乐服务项目，当地是否提供？
是否
老年娱乐活动
老年娱乐活动
老年健身队
老年健身队
老年志愿活动
老年志愿活动
老年大学
老年大学
心理咨询
心理咨询
定期探访
定期探访
*
B3d、对如下文体娱乐服务项目，您是否享受？
是否
老年娱乐活动
老年娱乐活动
老年健身队
老年健身队
老年志愿活动
老年志愿活动
老年大学
老年大学
心理咨询
心理咨询
定期探访
定期探访
*
B3e、对如下文体娱乐服务项目，您的满意度？
非常不满意不满意一般满意非常满意
老年娱乐活动
老年娱乐活动
老年健身队
老年健身队
老年志愿活动
老年志愿活动
老年大学
老年大学
心理咨询
心理咨询
定期探访
定期探访
*
B4、您认为社区居家养老服务还存在哪些问题？
服务内容不切实际
服务没有针对老年人设计
部分服务价格太贵
服务宣传不到位
其他
*
B5、您认为社区居家养老服务最需要改进的地方是？
增加服务内容
提高服务质量
调整服务价格
对服务人员进行专业化培训
加强社区养老服务管理
其他
*
B6、您对社区居家养老服务有何要求？
信誉好
收费合理
能提供医疗服务和康复理疗
伙食搭配合理
员工素质高，服务态度好
能提供临终关怀
其他
没考虑过
第三部分：社区养老服务设施建设
*
C1a、对如下社区养老服务设施，您需要的情况？
需要不需要
日间照料中心
日间照料中心
老年活动室
老年活动室
老年食堂
老年食堂
健身场地
健身场地
养老机构
养老机构
*
C1b、对如下服务设施，您认为最需要的？
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
其他项目
*
C1c、对如下社区养老服务设施，本社区是否具有？
是否
日间照料中心
日间照料中心
老年活动室
老年活动室
老年食堂
老年食堂
健身场地
健身场地
养老机构
养老机构
*
C1d、对如下社区养老服务设施，您是否使用？
是否
日间照料中心
日间照料中心
老年活动室
老年活动室
老年食堂
老年食堂
健身场地
健身场地
养老机构
养老机构
*
C1e、对如下社区养老服务设施，您的满意度
非常不满意不满意一般满意非常满意
日间照料中心
日间照料中心
老年活动室
老年活动室
老年食堂
老年食堂
健身场地
健身场地
养老机构
养老机构
*
C2、您所在社区养老服务设施在建设和管理方面存在什么问题？
养老服务设施太少
养老服务设施设备陈旧
养老服务设施缺乏管理
养老服务设施管理人员不专业
其他
*
C3、您认为社区养老服务设施还有哪些改进的地方？
增加服务设施
提高服务质量
对设施进行维护维修
对设施使用人员进行管理
其他
*
C4、您希望社区能增建哪些养老服务设施?【多选题】
老年人医疗保健室
老年人活动室
老年人图书室
户外活动场地
健身器材
休息座椅
社区老年服务机构
其他
第四部分：互助养老
*
D1、您是否听说过互助养老？（互助养老是指家庭、家族、邻里、社区成员之间在生活照料、精神慰藉等方面的互助活动；低龄、健康老人帮助高龄、体弱、空巢、独居老人）
是
否
*
D2、您所在的社区目前有无互助养老服务？
有
没有
*
D3、您是否会考虑以互助养老这种方式安度晚年？
是
否
*
D4、在您知道互助养老后，是否会考虑作为志愿者参与互助养老？
是
否
D5、您考虑作为互助养老的志愿者，主要原因是？
可以帮助有需要的老年人
消磨时间
以后可以享受他人提供养老服务
其他
D6、您能否接受互助养老服务人员上门为您提供服务？
是
否
D7、您不能接受互助养老服务，主要原因是？
不喜欢陌生人进自己家门
对服务人员不放心
不需要其他人服务
其他
*
D8、您最希望互助养老提供的服务内容是？
做饭
洗衣服、打扫卫生
购买生活用品
医疗服务
行动不便后的长期照顾
聊天解闷
其他
*
D9、您认为互助养老的发展最需要什么？
政府政策支持
人员、资金、场所保障
服务水平提升
老年人接受程度
第五部分：医养结合
*
E1、您是否听说和了解过医养结合？（医养结合是指医疗资源与养老资源相结合，是一种将养老机构和医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式）
从未听说过
听说过但不了解
基本了解
十分了解
*
E2、您是否愿意选择医养结合式服务？
愿意
不愿意
*
E3、您不愿意接受医养结合式服务的原因是？
服务价格高昂
服务质量不稳定
服务内容单一
服务地点不方便
本地无该服务
*
E4、如果选择医养结合机构养老，您可用于医养结合养老服务的费用是？
1000元以下
1000~2000元
2000~3000元
3000元以上
*
E5、您认为医养结合服务中最重要的项目内容是？
专业医疗服务
日常生活照料
社交活动组织
心理健康关怀
其他
*
E6、您更愿意选择哪种医养结合的养老方式？
家庭医生上门
养老院靠近社区医院建立
养老院增设医务室
医院增设养老病房
我们的调查到此结束，感谢您的积极配合，祝您身体健康、万事如意！
问卷星提供技术支持
举报