洁牙服务预约登记表
问卷说明
感谢您关注我们医院开设的洁牙服务。一次专业的洁牙，不仅能清除顽固牙垢，更是迈向清新笑容和长期口腔健康的重要一步。请认真填写您的预约信息，我们收到后将优先为您处理，并尽快与您联系。
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洁牙服务预约登记表
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
手机号码
*
5.
期望预约日期
*
6.
是否正在服用药物？
是
否
*
7.
牙齿目前主要问题
【
最少
选择1项】
牙结石较多
牙龈出血
牙齿敏感
口腔异味
其他问题
无明显问题，定期护理
*
8.
上次洁牙时间
从未洁过牙
6个月内
6个月-1年
1-2年
2年以上
*
9.
您希望了解的口腔健康知识
【
最少
选择1项】
日常刷牙正确方法
牙线使用技巧
饮食对牙齿的影响
儿童牙齿护理
牙齿美白相关知识
牙周病预防
10.
其他特殊要求、问题及建议
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