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乳腺科患者家庭复原力现状调查问卷1
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该问卷包含两部分内容（1～16为一般资料调查表17～36是家庭复原力评定量表）请根据您的实际情况填写。
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1.
您的年龄
*
2.
宗教信仰
有
具体是
*
无
*
3.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
4.
居住地
农村
城镇
*
5.
医保类型
自费
新农合
城镇居民医保
城镇职工医保
*
6.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
7.
目前职业
离退休人员
在岗职员
个体业主
农民
无业
其他
*
8.
性格的自我评定
内向型
外向型
混合型
*
9.
家庭人均月收入
＜1000元/月
1000~3000元/月
＞3000元/月
*
10.
子女个数
0个
1个
2个及以上
*
11.
主要陪护者
配偶
子女
其他
无
*
12.
有无其他慢性疾病
有
具体是
*
无
13.
有无肿瘤家族史
有
具体是
*
无
14.
疾病诊断时间
≤6月
6～12月
≥12月
*
15.
住院次数
1～3次
4～6次
7次及以上
*
16.
有无放化疗
只放疗或化疗
都有
都无
*
17.
我们家的人不容易被困难压倒
非常不符合
非常符合
1
2
3
4
5
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18.
遇到困难家里人相信我们自己能够克服。
非常不符合
非常符合
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5
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19.
家里人遇到困难会越挫越勇。
非常不符合
非常符合
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20.
面对困难家里人总会有解决办法。
非常不符合
非常符合
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5
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21.
我们家人都很上进。
非常不符合
非常符合
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22.
家里人相信我们会在逆境中成长。
非常不符合
非常符合
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5
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23.
即使是生气发火也不会影响家里人的感情。
非常不符合
非常符合
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24.
家里人会用自己的方式表达对彼此的爱。
非常不符合
非常符合
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25.
我们一家人喜欢坐在一起度过愉快的时光。
非常不符合
非常符合
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26.
家庭成员之间都很坦诚。
非常不符合
非常符合
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27.
在做重要决定的时候，家里人会征求彼此的意见。
非常不符合
非常符合
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28.
在家里大家可以有话直说，不必藏着掖着。
非常不符合
非常符合
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29.
经常有朋友到我家里来玩。
非常不符合
非常符合
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30.
我们家里人大多喜欢学习新东西。
非常不符合
非常符合
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31.
我们家的人都是乐天派。（乐天派是指处事态度积极乐观的人）
非常不符合
非常符合
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32.
我们家遇到困难的时候，总会有亲朋好友主动来帮我们。
非常不符合
非常符合
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33.
在外面遇到伤害的时候，我可以对家人诉说。
非常不符合
非常符合
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34.
我们家每个人在家庭中都发挥着重要作用。
非常不符合
非常符合
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35.
遇到困难家里人会一起讨论如何面对。
非常不符合
非常符合
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36.
当我遇到困难时，家里人会帮着出主意想办法。
非常不符合
非常符合
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