老龄化背景下社区康复管理现状调查与适老化改造研究调查问卷

尊敬的社区居民:
        您好！我们是赣南医科大学的学生，现在正在做关于老龄化背景下社区康复管理现状调查与适老化改造的相关研究，需要了解您对社区康复需求的情况，为研究分析赣老龄化背景下社区康复管理现状调查与适老化改造相关研究提供参考。
第一部分  调查对象基本情况
*
1．您的性别？
男
女
*
2．您的年龄？
*
3．您的文化程度？
小学及以下
初中及中专
高中
大专及本科
本科以上
*
4．您的婚姻状况？
未婚
已婚
离异
丧偶
其它
*
5．您的家庭人均月收入？
2000元以下
2000~4000元
4000~6000元
6000~8000元
8000元以上
*
6．目前工作情况？
有工作
自由职业者
退休
待业
其它
*
7．是否持有功能障碍相关证件？
有
无
*

8.所持有功能障碍相关证件类型

视听障碍
肢体残疾障碍
智力及精神障碍
言语障碍
其它原因
*
9．导致您身体残疾的原因？
疾病原因
先天原因
外伤原因
环境原因
其它原因
*
10．您平时出行时经常借助以下哪些设备?
拐杖
助行器
自主出行手摇轮椅
自主出行电动轮椅
需他人帮助推行轮椅
老年代步车
买菜小托车
以上都不用
其他:
*
11.是否共患疾病
是
否
*
12．主要共患疾病？
心脑血管病
高血压
糖尿病
不详
其他
*
13．日常生活自理情况:
完全自理
需要他人督促或帮助
完全不能自理，依赖他人
*
14．您当前是否有以下情况 ?【多选题】
腿脚或关节不便，走路不稳
手部不灵活，或握力下降
记忆力减退，容易迷路
视力模糊，或颜色识别困难
听不清楚，或需要戴助听器
口齿不清，或语言表达困难
如厕次数频繁
以上情况都没有
其他:
*
15．您在社区中曾发生过以下哪些情况 ?【多选题】
台阶踏空
上下台阶困难
被不平整的路面绊倒
雨雪天滑倒
与机动车挂蹭
晚上看不清
找不到回家的路
找不到楼门
找不到卫生间
找不到休息座椅
公共卫生间使用不便
其他:
第二部分    社区老年人康复需求
*

1.  您是否知道或了解康复

知道并很了解
比较了解
一般了解
较少了解
完全不知道
*

2. 您认为康复服务有用吗？

非常有用
比较有用
一般有用
不太有用
完全没用
*
3．您获取康复知识的途径:
医务人员介绍
医院宣传
书报杂志
家庭成员及朋友介绍
广播电视
其他
*
4．是否接受过康复相关治疗？
经常接受
一般接受
较少接受
不太接受
完全未接受
*
5．接受康复治疗的原因？
运动系统疾病（如软组织损伤、手外伤等）
脑部疾病（如脑卒中、脑外伤等）
常见慢性病（如高血压、糖尿病等）
急慢性疼痛
手术术后康复
其他
*
6．接受康复治疗的类型？
理疗
全身肢体运动训练
手部及上肢活动训练
说话训练
中医传统康复治疗（如针灸、按摩等）
其他
*
7．最需要哪些方面的康复支持和指导？
康复知识课堂
康复义诊
辅助支具匹配
门诊康复
住院康复
*
8．所在社区康复服务哪些方面需要提升？
康复服务能力
康复设施设备
康复诊疗环境
康复医患活动
其他
*
9．当您必须接受康复服务时，您最希望在哪里接受康复服务?
在家中接受上门康复服务
社区康复服务中心
专业康复机构
医院
养老机构
第三部分  社区老人康复满足情况
1.家庭支持
*
情感支持
完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*
具体帮助
完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*
协助做决定
完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*
谈论难题
完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
2. 家庭外支持：朋友
*
讨论难题
完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*
真正帮助
完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*

分享快乐和忧伤

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*

依靠朋友

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
3.家庭外支持：领导、亲戚和同事
*

切实安慰

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*

关心情感

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*

共享快乐与忧伤

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*

帮助解决问题

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
4.社会和赋能
*

意见受尊重

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*

信息需求

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*

平等交流沟通机会

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
*

遇到偏见和歧视

完全不行
基本不行
一般
基本可以
完全可以
第四部分  社区无障碍适老化环境
*
1.您觉得本社区入口人行道路面是否有以下问题？【多选题】
不平整
雨雪天容易打滑
有台阶
人车混行，容易出现刮蹭
其他:
*
2.您居住的单元楼门入口是否有以下问题 ?【多选题】
缺少无障碍坡道
无障碍坡道太陡
无障碍坡道太窄
无障碍坡道的回转空间太小，不容易转弯
无障碍坡道没有扶手，或扶手高度不合适
出入口有门槛容易绊倒
台阶过高
地面不平整
雨雪天容易打滑
楼门口的平台过小
楼门口没有遮雨棚
楼门号标识不容易看清
其他:
*
3.您觉得在夜间回家，单元楼门前的照明和楼门标识如何?
没有专门照明
光线太暗
光线适中
光线太亮
夜间看不清楼门标识号
*
4.您在社区里步行时，通常选择的步行空间和原因，以下哪个选项最符合?
更愿意走专门的人行道，因为更安全
更愿意走车行道，因为更平整
更愿意走专门的人行道，因为有树荫
更愿意走车行道，因为没有一步高差
更愿意走专门的人行道，因为旁边有休息座椅
更愿意走车行道，因为人行道被挤占
其他:
*
5.您觉得社区中的人行道是否存在以下问题 ?【多选题】
太高，上下不便
上下人行道的位置没有设置缓坡
路面不够平整
路面太窄
路面不连贯，经常被车行道阻断
被自行车停车挤占
被机动车停车挤占
非机动车穿行，不安全
树荫太少
休息座椅太少
景观不好
夜间照明太暗
其他
*
6.您在遇到既有几步台阶又有无障碍坡道的情况时，通常更倾向于以下哪种选项?
更愿意走坡道，因为更省力
更愿意走台阶，因为坡道太陡
更愿意走坡道，因为腿脚不便
更愿意走台阶，因为坡道太绕
更愿意走坡道，因为经常使用轮椅或买菜车
其他
*
7.如果有条件改善社区标识 (地图索引，路牌) ，您更喜欢哪一种?
传统的木质路牌和纸质地图索引
数字化的电子屏幕路牌和手机APP地图索引
采用统一风格的金属路牌和立体式地图索引
其他
*
8.请对以下社区中您最常去的场地进行排序(从大到小排序)【排序题】
  • 社区公园
  • 老年活动中心
  • 社区图书馆
  • 社区超市
  • 社区托儿所
  • 社区诊所
  • 其它
*
9.您觉得上述活动场地的出入口有以下哪些问题 ?【多选题】
太少，不方便到达
太隐蔽，不好找
太窄，不方便进出
有高差，没有无障碍坡道
直接对着车行道，有被机动车冲撞的危险
以上问题都没有
其他
*
10.您在场地中最常进行的休闲活动有哪些 ?【多选题】
散步
遛狗
使用健身器材
广场舞
其他体育活动
聊天
下棋打牌
陪伴儿童
赏景
其他
*
11.若能进一步改善场地条件，您最希望的有哪些? 【多选题】
增加休息座椅
增加棋牌桌
增加树荫
增加健身器材
增加乒乓球台
增加儿童活动场地
铺地更加平整、防滑
其他
*
12.您觉得社区内休息座椅是否存在以下问题 ?【多选题】
数量太少
位置不合适
质量不好，有安全隐患
形状不合适，坐着不舒服
材质不合适，夏天烫，冬天冰，接触体感不舒服
没有扶手，起坐不方便
缺少树荫遮蔽
破损脏污，缺乏维护
其他
*
13.在过去的一年里，您使用社区中公共卫生间的次数是?
从未了解
从来没去过
很少，平均每年1~2次
偶尔，平均每月1~2次E.经常，平均每周1~2次
频繁，平均每周多次
*
14.您认为社区内公共卫生间是否有以下问题 ?【多选题】
距离平时常去的活动场地较远
厕位少
采光或照明差
卫生条件差
无障碍厕位不合理 (*无障碍厕位是指空间较大、轮椅可进入、带坐便器及安全抓杆的隔间厕位)
出入口无障碍坡道不好用
地面湿滑
洗手台高度不合适
其他
*
15.您希望社区提供以下哪些养老生活服务 ?【多选题】
送餐上门
老年食堂
送菜上门
助浴助洁 (上门打扫卫生、洗衣等家务活动)
帮助出行 (如陪同就医、购物)
基本医疗护理 (如健康咨询，定期体检)
精神慰藉 (心理咨询、社交活动)H.紧急救援 (如一键报警、入户区红外线记录未出门天数)
日间照料、康复训练
其他:

16.请您依据使用满意度，为以下四方面打分

*
社区步行空间 
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*

室外休闲场地

非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*

公共卫生间

非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*

养老生活服务

非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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