老年人健康状况与生活行为调查问卷

*
1.
你的年龄是：
A.60～70
B.71～75
C.76～80
D.81岁及以上
*
2.
您的性别:
A.男
B.女
*
3.
婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
其它
*
4.
居住状态
与配偶同住
与子女同住
与其它亲属同住
独居
养老机构居住
*
5.
教育水平
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
工作状态
在职（含务农）
退休
无业
因健康原因无法工作
其它
*
7.
有无慢性病（可多选）
无
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
骨质疏松
恶性肿瘤
其它
*
8.
近三个月是否频繁出现头晕症状
从未
偶尔（1～2次）
经常（≥3次）
持续存在
*
9.
头晕时是否影响日常活动（如行走、站立）
不影响
轻微影响
明显影响
完全无法自理
*
10.
近一年是否因疾病住院治疗
是
否
*
11.
目前是否规律服药
是
否
*
12.
吸烟状况
从不吸烟
曾经吸烟
目前吸烟
*
13.
饮酒状况
从不饮酒
曾经饮酒
目前饮酒
*
14.
午睡习惯
无午睡
有午睡
*
15.
饮食规律
规律（三餐定时定量）
不规律
*
16.
饮食偏好（可多选）
清淡饮食
高盐饮食
高脂饮食
高糖饮食
素食
荤素平衡
*
17.
体育锻炼（不含日常家务）
无锻炼
偶尔锻炼
规律锻炼
问卷星提供技术支持
举报