上海市社区老年人口腔健康调查问卷

*
1.
您的姓名：
*
2.
请输入您的手机号码：
*
3.
请填入所在社区街道
*
4.
您的年龄
*
5.
您的性别：
男
女
*
6.
是否有医师告诉你患有牙周炎或牙龈炎？
是
否
*
7.
是否接受过洗牙或刮治等牙齿清洁治疗？
是
否
*
8.
日常刷牙是否会有刷牙出血
是
否
*
9.
每天刷牙几次
不刷牙
1次
2次
＞2次
*
10.
日常是否使用牙线或冲牙器
是
否
*
11.
是否吸烟
是
否
曾经吸烟，现已戒烟
*
12.
每日吸烟的量
不吸烟跳过此题
＜10支
10-20支
＞20支
*
13.
是否有高血压病史
是
否
不知道
*
14.
是否有冠心病
是
否
不知道
*
15.
是否有服用高血压、冠心病等相关药物
是
否
*
16.
是否有糖尿病
是
否
不知道
*
17.
是否有肾病
是
否
不知道
*
18.
是否有服用肾病相关药物
是
否
问卷星提供技术支持
举报