【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

一、基本信息

1、您的性别:

A.男

B.女

2、您的年级:

A、大一

B、大二

C、大三

D、大四

3、您所就读的专业类别:

A、文科（文 / 法 / 经 / 管 / 教育等）

B、理科（数 / 理 / 化 / 生等）

C、工科（机 / 电 / 土木 / 计算机等）

D、艺术类

E、其他

二、学习拖延行为调查

（一）行为维度（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、我经常推迟开始做作业或复习，直到最后一刻才动手。
1、我经常推迟开始做作业或复习，直到最后一刻才动手。
2、我会拖延学期论文、报告等大型任务的启动，临近截止日期才开始。
2、我会拖延学期论文、报告等大型任务的启动，临近截止日期才开始。
3、学习时我会通过做琐事（如整理桌面、刷消息）逃避核心学习任务。
3、学习时我会通过做琐事（如整理桌面、刷消息）逃避核心学习任务。
4、我为自己制定的学习计划，往往无法按时完成。
4、我为自己制定的学习计划，往往无法按时完成。

（二）认知维度（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、面对难度较大的学习任务，我因不知从何入手而不愿开始。
1、面对难度较大的学习任务，我因不知从何入手而不愿开始。
2、我会主观认为某些学业任务不重要，进而推迟完成。
2、我会主观认为某些学业任务不重要，进而推迟完成。
3、我习惯在任务开始前长时间规划，但很少真正付诸实践。
3、我习惯在任务开始前长时间规划，但很少真正付诸实践。
4、我常以 “明天再做” 为由推迟学习，且坚信自己能及时完成。
4、我常以 “明天再做” 为由推迟学习，且坚信自己能及时完成。

（三）情绪维度（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、未按时完成学习任务时，我会感到焦虑和压力。
1、未按时完成学习任务时，我会感到焦虑和压力。
2、拖延后我会对自己的行为不满意，产生负罪感。
2、拖延后我会对自己的行为不满意，产生负罪感。
3、我常因拖延而后悔，甚至怀疑自己的能力。
3、我常因拖延而后悔，甚至怀疑自己的能力。
4、因害怕失败，我会推迟挑战难度较大的学习任务。
4、因害怕失败，我会推迟挑战难度较大的学习任务。
5、明知拖延有害，我仍难以控制自己的拖延行为。
5、明知拖延有害，我仍难以控制自己的拖延行为。
三、自我调节能力调查
三、自我调节能力调查

（一）认知调节（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、我能根据学习任务的要求，设定清晰、可行的学习目标。
1、我能根据学习任务的要求，设定清晰、可行的学习目标。
2、学习过程中，我会根据任务进展调整学习方法。
2、学习过程中，我会根据任务进展调整学习方法。
3、我会定期反思自己的学习效果，优化不合理的学习策略。
3、我会定期反思自己的学习效果，优化不合理的学习策略。
4、我能清晰意识到自己的学习优势与不足，并针对性改进。
4、我能清晰意识到自己的学习优势与不足，并针对性改进。

（二）情绪调节（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、学习遇到挫折时，我能快速调整负面情绪，保持学习动力。
1、学习遇到挫折时，我能快速调整负面情绪，保持学习动力。
2、面对枯燥的学习任务，我能通过自我激励维持学习兴趣。
2、面对枯燥的学习任务，我能通过自我激励维持学习兴趣。
3、学习压力过大时，我会采用合理方式（如运动、倾诉）缓解情绪。
3、学习压力过大时，我会采用合理方式（如运动、倾诉）缓解情绪。
4、即使对某门课程不感兴趣，我也能克服抵触情绪完成学习任务。
4、即使对某门课程不感兴趣，我也能克服抵触情绪完成学习任务。

（三）行为调节（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
我能严格按照学习计划执行，避免随意更改安排。
我能严格按照学习计划执行，避免随意更改安排。
学习时我能集中注意力，不轻易被外界干扰。
学习时我能集中注意力，不轻易被外界干扰。
我会提前预留缓冲时间，避免任务堆积到最后一刻。
我会提前预留缓冲时间，避免任务堆积到最后一刻。
遇到学习困难时，我能主动寻求帮助（如问老师、同学）而非逃避。
遇到学习困难时，我能主动寻求帮助（如问老师、同学）而非逃避。
我会定期检查学习进度，确保不偏离既定目标。
我会定期检查学习进度，确保不偏离既定目标。

四、计划行为相关因素调查（5 点 Likert 量表:1 = 完全不符合，2 = 不太符合，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合）

（一）行为态度（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、我认为认真完成学习任务对个人成长和未来发展至关重要。
1、我认为认真完成学习任务对个人成长和未来发展至关重要。
2、学习过程能让我获得新知识、提升能力，我对此持积极态度。
2、学习过程能让我获得新知识、提升能力，我对此持积极态度。
3、按时完成学业任务能让我获得成就感和安全感。
3、按时完成学业任务能让我获得成就感和安全感。
4、我觉得主动学习比被动应付更能提升学习效果。
4、我觉得主动学习比被动应付更能提升学习效果。

（二）主观规范（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、父母会关注我的学习进度，期望我按时完成学业任务。
1、父母会关注我的学习进度，期望我按时完成学业任务。
2、老师会通过作业反馈、课堂提问等方式督促我认真学习。
2、老师会通过作业反馈、课堂提问等方式督促我认真学习。
3、身边的同学都能按时完成学习任务，这对我有积极影响。
3、身边的同学都能按时完成学习任务，这对我有积极影响。
4、室友 / 学习伙伴会相互监督、共同推进学习计划。
4、室友 / 学习伙伴会相互监督、共同推进学习计划。
5、我所在的班级学习氛围浓厚，大家都能主动投入学习。
5、我所在的班级学习氛围浓厚，大家都能主动投入学习。

（三）感知行为控制（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、我有信心独立完成各类学习任务（如作业、论文、实验）。
1、我有信心独立完成各类学习任务（如作业、论文、实验）。
2、我能合理分配时间，确保不同学科的学习任务均衡完成。
2、我能合理分配时间，确保不同学科的学习任务均衡完成。
3、面对难度较大的任务，我相信通过努力能顺利完成。
3、面对难度较大的任务，我相信通过努力能顺利完成。
4、我能灵活利用学习资源（如图书、网络、老师指导）解决问题。
4、我能灵活利用学习资源（如图书、网络、老师指导）解决问题。
5、即使遇到突发情况（如生病、事务冲突），我也能调整计划完成学习任务。
5、即使遇到突发情况（如生病、事务冲突），我也能调整计划完成学习任务。

五、环境干扰因素调查（1代表从不，2代表很少，3代表有时，4代表经常，5代表总是）

	1（从不）	2（很少）	3（有时）	4（经常）	5（总是）
1、学习时，手机消息、社交媒体推送会频繁干扰我的注意力。
1、学习时，手机消息、社交媒体推送会频繁干扰我的注意力。
2、我会在学习过程中忍不住刷短视频、玩游戏或浏览娱乐内容。
2、我会在学习过程中忍不住刷短视频、玩游戏或浏览娱乐内容。
3、学业任务缺乏明确的阶段性截止时间，导致我缺乏紧迫感。
3、学业任务缺乏明确的阶段性截止时间，导致我缺乏紧迫感。
4、部分课程内容枯燥、难度过高，让我产生拖延意愿。
4、部分课程内容枯燥、难度过高，让我产生拖延意愿。
5、同时面临多项学习任务时，我会因不知如何优先处理而拖延。
5、同时面临多项学习任务时，我会因不知如何优先处理而拖延。
6、学习资源获取不便（如资料难找、设备故障），影响任务推进。
6、学习资源获取不便（如资料难找、设备故障），影响任务推进。
7、课外兼职、社团活动等事务与学习时间冲突，导致学习拖延。
7、课外兼职、社团活动等事务与学习时间冲突，导致学习拖延。
8、身边同学的拖延行为会影响我的学习节奏，让我也倾向于拖延。
8、身边同学的拖延行为会影响我的学习节奏，让我也倾向于拖延。

六、补充问题（选做）

1、你认为自己学习拖延的最主要原因是:

2、你曾尝试过哪些改善拖延的方法?效果如何?

3、你希望学校或老师提供哪些支持来帮助你改善拖延行为?