隆安县留守儿童教育关爱工作调查问卷（家长卷）

尊敬的家长：您好！为更好关爱留守儿童成长，特开展本次调查。恳请您配合填写，感谢您的理解！
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1.
基本信息
孩子姓名：
孩子姓名：
家长姓名：
家长姓名：
家长年龄：
家长年龄：
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2.
您的孩子是否为留守儿童
父母双方外出
父母一方外出
否
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3.
您与孩子的联系频率
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少
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4.
是否发现孩子有情绪低落、不愿交流等情况
经常
偶尔
从未
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5.
您是否了解孩子学校的心理辅导服务
非常了解
听说过
完全不了解
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6.
您是否支持学校为孩子建立成长档案
非常支持
比较支持
无所谓
不支持
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7.
您对学校家访工作的满意度
非常满意
比较满意
不满意
未参与
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8.
孩子目前面临的主要困难是【多选题】
课后无人辅导作业
缺少心理关怀
课余生活单调
其他
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9.
您是否支持学校建立留守儿童关爱驿站，提供课后辅导与陪伴
非常支持
比较支持
无所谓
不支持
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10.
您是否愿意让孩子参与师生或生生结对帮扶活动
非常愿意
愿意
不愿意
无所谓
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11.
您认为留守儿童最需要的关爱是【多选题】
心理健康疏导
学习辅导
生活照顾
情感陪伴
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12.
您最希望学校开展的关爱活动形式【多选题】
亲子视频连线
心理健康讲座
兴趣小组
结对帮扶
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