预防慢性病的功能性食品对老年人营养干预模式调查问卷
问卷说明
您好！我是一名大学生，正在开展关于预防慢性病的功能食品与老年人营养干预的调研。问卷信息仅用于学术研究，严格保密，恳请您根据实际情况作答，感谢您的支持！
问卷时间
开始时间：
2026/01/21 12:21:00
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预防慢性病的功能性食品对老年人营养干预模式调查问卷
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一、基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的居住方式：
独居
与配偶/子女同住
养老院/养老社区
*
5.
您所在地区：
城市
农村
二、健康与慢性病状况
*
6.
目前您是否有精神压力？
从不
偶尔
经常
*
7.
您目前是否有吸烟的习惯？
从未吸烟
曾经吸烟，现已戒烟
偶尔吸烟（每周少于3次）
经常吸烟（每周≥3次）
*
8.
您目前是否有饮酒的习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒（每月少于1次）
少量规律饮酒（每月1-4次）
频繁饮酒（每周≥1次）
*
9.
您每周参与各类身体活动的总次数大概为？
几乎不活动（每周0次）
1-2次
3-4次
5次及以上
*
10.
您日常参与的主要身体活动类型为？
【多选题】
日常家务（做饭、打扫、买菜等）
休闲散步/慢走
快走/慢跑
太极/广场舞/健身操
球类运动（乒乓球、羽毛球等）
骑行/游泳
力量训练（哑铃、太极推手等）
其他
*
11.
您是否定期进行健康体检：
每年1次及以上
每2-3年1次
从未体检
*
12.
您是否患有以下慢性疾病：
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
骨质疏松
心血管疾病
无慢性病
*
13.
您患慢性病的时长：
无慢性病
1年以下
1-5年
6-10年
10年以上
*
14.
您治疗慢性病的治疗方式：
药物治疗
非药物治疗
两者都采用
没有治疗
*
15.
您平时测血压/血糖/血脂地点？
家里
社区或医院
药店
其他
*
16.
您的体重指数（BMI）情况：
偏瘦（＜18.5）
正常（18.5-23.9）
超重（24.0-27.9）
肥胖（≥28.0）
不清楚
三、膳食与营养摄入
*
17.
您的饮食口味：
偏淡
适中
偏咸
偏油
偏甜
无忌口
*
18.
您每日水果摄入量大约:
几乎不吃
50-100g
100-200g
200g及以上
*
19.
您是否有特殊饮食限制：
【多选题】
低盐饮食
低糖饮食
低脂饮食
高蛋白饮食
无特殊限制
其他
*
20.
您是否主动控制盐、油、糖的摄入：
严格控制
偶尔控制
不刻意控制
没有控制过
*
21.
您加餐时更倾向于选择：
【多选题】
水果
坚果
奶制品
糕点饼干
功能性食品
不加餐
其他
四、功能食品认知与使用
*
22.
您是否了解“预防慢性病的功能食品”（如全麦面包、燕麦、芹菜等）：
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
*
23.
您知道的预防慢性病功能食品类型有：
【多选题】
高钙食品
高膳食纤维食品
低GI食品
调节血脂/血糖食品
不清楚
选项6
*
24.
您是否食用过功能食品：
经常食用
偶尔食用
很少食用
从未食用
*
25.
您食用功能食品的主要目的：
【多选题】
预防慢性病
辅助控制已有慢性病
补充营养
亲友推荐
其他
*
26.
您选择功能食品时最关注的因素：
【多选题】
功效性
安全性
价格
品牌口碑
医生推荐
*
27.
您购买功能食品的主要渠道：
【多选题】
药店
超市
网上商城
医院
亲友代购
没有购买过
*
28.
您对功能食品的信任程度：
非常信任
比较信任
不太信任
完全不信任
*
29.
您不食用功能食品的主要原因：
【多选题】
不了解功效
担心副作用
价格过高
口感不好
认为普通饮食足够
已食用
五、营养干预与认知
*
30.
您是否了解“营养干预”：
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
*
31.
您认为预防慢性病是否需要营养干预：
非常需要
比较需要
不太需要
完全不需要
*
32.
您是否愿意接受免费营养科普：
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
*
33.
您希望通过哪种方式获得营养相关服务：
【多选题】
社区安排讲座
简易图文手册
线上看短视频
一对一基础咨询
功能食品试吃体验
*
34.
您是否愿意参与健康饮食打卡活动：
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
*
35.
您希望获得哪些具体的营养干预支持：
【多选题】
免费整理慢性病饮食禁忌清单
推荐适合老年人的平价功能食品
指导如何搭配日常膳食
协助解读体检报告中的营养相关指标
其他
再次感谢您的配合！祝您健康长寿！
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