基于行为经济学的MCI老年人健康行为决策影响因素调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：

  您好！我是杭州师范大学公共卫生与护理学院的研究生，现诚挚地邀请您参与“行为经济学视角下轻度认知功能障碍老年人健康行为决策过程研究”的问卷调查。本次问卷调查旨在了解您采取健康行为决策的行为经济学影响因素，请您根据自身实际情况来填写，我们承诺严格保密您提供的信息，本次调查结果仅供研究使用，非常感谢您的支持与配合！
一、一般资料调查表
下面是关于您的一般情况调查问卷，请根据实际情况，选择相应选项。
*
1.性别:
男
女
*
2.年龄: 岁
*
3.户籍类型:
居民
农村
*
4.婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
未婚
其他
*
5.居住情况:
与家人同住
独居
养老机构
*
6.受教育程度:
读书时间小于3年
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
7.个人平均月收入:
<1000
1000-2999
3000-4999
≥5000
*
8.养老保险:
城乡居民养老保险
职工养老保险
商业养老保险
其他
无
*
9.医疗保险类型:
城乡居民基本医保
城镇职工基本医保
商业医疗保险
其他
无
*
10.经医院（县级以上）诊断，您目前患有哪些慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
脑血管病
心脏病（冠心病、心肌梗塞、心律失常、心绞痛、心衰）
肿瘤
消化系统疾病
慢性肺疾病
眼部疾病（白内障、青光眼、失明/部分失明）
骨关节疾病
帕金森氏症
肝胆疾病
肾脏疾病
颈椎/腰椎疾病
其他
无
*
11.您对自己健康状态评价是
非常差
较差
一般
较好
非常好
二、健康行为
此部分为了了解您目前的健康行为，请根据实际情况，选择相应选项。
*
1.您现在做家务吗?
几乎每天
不是每天，但每周至少一次
不是每周，但每月至少一次
不是每月，但有时
不参加
*
2.您现在参加其他户外活动吗?
几乎每天
不是每天，但每周至少一次
不是每周，但每月至少一次
不是每月，但有时
不参加
*
3.您现在阅读书报吗?
几乎每天
不是每天，但每周至少一次
不是每周，但每月至少一次
不是每月，但有时
不参加
*
4.您现在打牌或打麻将吗?
几乎每天
不是每天，但每周至少一次
不是每周，但每月至少一次
不是每月，但有时
不参加
*
5.您现在看电视听广播吗?
几乎每天
不是每天，但每周至少一次
不是每周，但每月至少一次
不是每月，但有时
不参加
*
6.您现在是否经常进行锻炼?
是
否
*
7.您是否经常吃新鲜蔬菜?
每天/几乎每天吃
经常吃
有时吃
很少或从不吃
*
8.您是否经常吃新鲜水果?
每天/几乎每天吃
经常吃
有时吃
很少或从不吃
*
9.您是否经常食用肉类?
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少吃或从不吃
*
10.您是否经常食用鱼等水产品?
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少吃或从不吃
*
11.您是否经常食用蛋类?
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少吃或从不吃
*
12.您是否经常食用豆制品?
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少吃或从不吃
*
13.您是否经常食用坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）?
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少吃或从不吃
*
14.您是否经常食用奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）?
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少吃或从不吃
*
15.您是否经常食用茶?
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少吃或从不吃
三、基于行为经济学的MCI老年人健康行为决策影响因素调查问卷
此部分为了了解您健康行为决策的影响因素，请根据实际情况，选择相应选项。
*
1.过去您会克服一些困难（如精力不足、不想社交等）坚持社会参与，您预测未来仍会继续参与。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
2.您身边有丰富且适合参加的活动，目前能够很好地融入其中，您预测未来仍会继续参与这些活动。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
3.您习惯于在某个固定时间、固定地点进行社会参与活动。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
4.如果您的家人为您报名了一项新的社会参与活动（如文化活动、志愿服务等），并且时间合适，您会尝试听从这个安排。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
5.与同一社区年龄相仿的老年人相比，您认为您比他们有更高的社会参与意愿和积极性。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
6.与同一社区年龄相仿的老年人相比，您认为坚持社会参与一年后您会比他们有更好的健康状况。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
7.通常您选择不进行社会参与，主要是考虑眼前的问题（如不愿意社交、不感兴趣等），而不考虑对长远的健康的影响。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
8.是否进行社会参与，主要取决于该行为在接下来几天或几周内是否会给您带来一些益处。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
9.眼前是否方便（如时间、距离等）是您是否进行社会参与的重要影响因素，其次才考虑社会参与的长远益处。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
10.您经常看到身边的老年人参加各项社会参与活动。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
11.曾经有人和您说社会参与有利于健康，或者您听说过社会参与对促进健康很有效果。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
12.您身边关系亲近的人鼓励您进行社会参与。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
13.过去您会克服一些困难（如情绪不佳、身体疲惫等）坚持体育锻炼，您预测未来仍会继续坚持。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
14.您已形成一套适合自己的体育锻炼方法（如固定的时间、项目等），目前能够很好地进行，您预测未来仍会继续进行这些锻炼。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
15.如果家人为您制定一份锻炼计划，在时间、场地等适合的情况下，您很可能会按此计划执行。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
16.与同一社区其他年龄相仿的老年人相比，您认为您的体育锻炼的能力（如灵活性、协调性、耐力等）比他们更强。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
17.与同一社区年龄相仿的老年人相比，您认为坚持体育锻炼一年后您会比他们有更好的健康状况。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
18.通常您不能坚持体育锻炼主要是考虑眼前的问题（如身体疲惫、不想动等），而不考虑长期对健康的影响。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
19.眼前是否方便（如时间、场地等）是您是否进行体育锻炼的重要影响因素，其次才考虑体育锻炼的长远益处。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
20.您经常看到身边的老年人进行体育锻炼。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
21.曾经有人和您说体育锻炼有利于健康，或者您听说过体育锻炼有利于自身健康。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
22.您身边关系亲近的人认为您应该定期进行体育锻炼。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
23.您身边关系亲近的人鼓励您进行体育锻炼。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
24.过去您会克服一些困难（如口味寡淡、搭配麻烦等）坚持健康饮食，您预测未来仍会继续坚持。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
25.您已掌握一套适合自己的健康饮食方法（如搭配营养均衡的三餐等），目前能够很好地采用，您预测未来仍会继续采用这些饮食方法。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
26.如果家人、营养师为您制定一份营养均衡的饮食计划，在条件允许的情况下，您很可能会按此计划执行。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
27.与同一社区年龄相仿的老年人相比，在坚持健康饮食一年后，您认为您会比他们拥有更好的健康状况。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
28.通常您选择不健康饮食主要是考虑眼前的原因（如享受美味、满足自己等），而不考虑对长远健康的影响。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
29.是否采用健康饮食，主要取决于该行为在接下来几天或几周内是否会给您带来一些益处。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
30.眼前是否方便（如时间、成本等）是您是否选择健康饮食的重要影响因素，其次才考虑健康饮食的长远益处。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
31.曾经有人和您说健康饮食有利于健康，或者您听过健康饮食对自身健康状况有利。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
32.您身边关系亲近的人认为您应该采用健康饮食。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
*
33.您身边关系亲近的人鼓励您采用健康饮食。
不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
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