首都师范大学心理咨询中心咨询知情同意书（2022秋修订）欢迎您预约心理咨询服务，也感谢您对我们的信任。心理咨询是一项专业性较高的助人工作，咨询师与来访者需要共同配合工作。
考量疫情防控要求、学校管理规定、服务管理成本等因素，心理咨询中心在不同校区（本部/良乡）、不同时段将会提供两种咨询方式：线下心理咨询（来访者需来心理咨询中心咨询室，面对面地与咨询师完成心理咨询）和线上视频咨询（通过网络视频工具开展咨询服务）。
为了保障您在咨询过程中的权益，尽可能地帮您解决困扰，请您仔细阅读此协议书，了解相关咨询事项。
一、我校心理咨询服务基本设置
1、 心理咨询中心为本校学生（休学期间除外）及教职员工提供免费咨询服务。中心不提供精神障碍的诊断、治疗、处方开具、休复学证明、医疗证明（请假条等），以及心理治疗等服务。
2、 每次咨询约为50分钟，每周一次。若无法按时咨询或需要改变咨询时间，来访者需至少提前一天通知预约员，否则就视为主动结束咨询，继续咨询须再次预约咨询时间。若因个人事务，请假超过两次者，中心将停止提供咨询服务，继续咨询须重新预约。
3、 因来访者原因，单次咨询迟到时间超过20分钟，将视为取消咨询服务，咨询师将不再提供本次咨询服务，视为无故请假一次。
4、 来访者有权利获知咨询师的训练背景、学习经历，以决定接受或拒绝咨询。咨询过程中，来访者有权知道自己目前的心理状况，有权了解咨询师在整个咨询过程中所使用的方法，并有权和咨询师探讨最适宜的方法。
5、 在咨询过程中，为了更好地帮助来访者，咨询师必要时可以提出将来访者转介给本中心其他咨询师或医疗机构。
6、 来访者承诺在咨询服务完整结束前不做出重大决定，如退学、休学、离家（校）出走、自杀等。
7、 为保护咨询师和来访者双方的利益，咨询师不得与来访者建立其他私人联系渠道或产生利益关系。
8、 在咨询服务前或期间，来访者还需要配合中心完成《SDS抑郁自评量表》、《SAS焦虑自评量表》、《心理咨询前测问卷》、《来访者意见反馈表》等相关量表或问卷。
二、 心理咨询中的保密及保密例外
1、 中心任何人员（咨询师、初始访谈师、预约员等）承诺严格遵守咨询保密原则，对有关您的任何信息都采取保密措施。当出现以下情况时，依据咨询伦理原则，咨询员可以突破保密原则：
1）为了更好的帮助来访者，心理咨询中心可能会定期针对案例进行专业督导。咨询师会对能识别出你身份的信息进行保密，并保证您的有关资料仅为中心专业咨询人员应用。
2）在发现您有危害自身、他人，或有严重心理问题倾向的可能时，我们将会采取必要措施，为尽量防范意外事件的发生，必要时中心会通知家人及有关部门相关咨询信息，进行专业转介。
3）疫情期间出现相关症状，或违反疫情防控规定时。
4）当法律规定需要披露相关信息时。
2、 我们将在严格保密的情况下保存咨询记录。
3、 在任何形式的咨询服务中，未征得对方书面授权时，咨访双方均不得就咨询过程进行影音录制。
三、 线上视频咨询服务特殊事项（暂停阶段）
1） 线上视频咨询以“腾讯会议”（暂定）作为咨询平台，以视频咨询的方式提供服务。该网络平台非首师大所有，服务中因网络平台造成的相关问题，皆由网络平台承担相关责任。
2） 咨访双方均应为线上视频咨询准备好必要的电子设备，并确保网络信号的畅通。因网络信号故障导致咨询卡顿或延误：若是咨询师的缘故，来访者可与咨询师商讨将咨询延时或增加；若因来访者的缘故或其他不可控因素导致的网络断线，原则上咨询时间不延后或增加。
3） 在线上视频咨询服务的过程中，咨询师和来访者双方均应专注于咨询服务本身，不得同时兼顾其他事宜（如就餐、使用其他网络工具进行社交活动、电子购物等），亦不得擅自离开服务平台（若有特殊情况，需要双方知情讨论后决定）。双方均应为咨询服务提供独立的、安静的空间环境。在咨询服务期间不得有他人在场和闯入，不能邀请其他人加入，避免咨询服务被侵入和打扰。若出现以上情形，咨询师及来访者均有权利即时终止线上视频咨询。
四、 心理咨询服务中的终止或结束
1、 心理咨询结束时间由来访者与咨询师视咨询效果共同探讨决定，每学期咨询服务一般不超过6次。
2、 来访者有权利提出终止咨询，但建议在咨询中与咨询师充分讨论后，由咨访双方协商决定。来访者亦有权利更换咨询师，在一学期内最多可向中心申请更换一次咨询师。
3、 当来访者的行为以下3种情形时，中心有权终止提供咨询服务：
1） 当来访者的行为违背本知情同意书内相关规定时；
2） 当来访者有可能触及相关法律规定时；
3） 当来访者对咨询师有潜在伤害可能时（如传染病、威胁、暴力、醉酒等情况）。
4、 经中心咨询并达成转院意向的同学，需在指定医院诊断后，持诊断病历返回中心进行备案。
5、 为保证咨询效果，咨询师会在咨询结束后，定期对来访者进行咨询约访。
五、心理咨询服务投诉方式和渠道
在咨询期间，如发现咨询师或工作人员，有违反咨询伦理及本知情同意书相关情形，来访者有权利向中心负责人进行投诉，投诉邮箱cnuxlzx@sina.com，请写明联系方式及具体情况，以便调查和反馈。
