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农村地区离异家庭留守儿童心理健康状况调查问卷
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您好！这是一份关于农村地区离异家庭留守儿童心理健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、生活状态及心理感受。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况填写。问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄
请选择
6-8岁
9-11岁
12-14岁
15-17岁
*
3.
你目前与谁一起生活
父亲
母亲
祖父母
外祖父母
其他亲戚
独自一人
*
4.
父母离异后，你与非监护方父母的联系频率
几乎不联系
每月1-2次
每月3-4次
每周1-2次
每周3次及以上
*
5.
请根据你近一周的感受，对以下描述进行评分（1分表示几乎没有，2分表示少有，3分表示常有，4分表示总是）
1分
2分
3分
4分
感到孤独
感到孤独
觉得没有人理解自己
觉得没有人理解自己
对周围的事情提不起兴趣
对周围的事情提不起兴趣
情绪低落、不开心
情绪低落、不开心
感到紧张不安
感到紧张不安
难以集中注意力
难以集中注意力
失眠或睡眠过多
失眠或睡眠过多
*
6.
当你遇到困难或不开心的事情时，通常会向谁倾诉
父母（监护方）
父母（非监护方）
祖父母/外祖父母
老师
同学/朋友
从不向人倾诉
*
7.
你平时的娱乐活动有哪些（可多选）
【多选题】
看电视/电影
玩手机游戏
阅读课外书
进行体育运动
和朋友一起玩耍
帮家里做家务
其他
*
8.
你对自己的未来是否有明确的想法或规划
有非常明确的想法和规划
有一些想法，但不够清晰
没什么想法，走一步看一步
从未考虑过
*
9.
你对自己的生活现状满意吗
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
*
10.
你认为哪些因素会对你的情绪产生较大影响（可多选）
【多选题】
父母的关系
与朋友的相处
学习成绩
家庭经济状况
老师的态度
自身的外貌或能力
*
11.
在学校，你是否能较好地融入班集体
完全不能融入
不太能融入
一般
比较能融入
完全能融入
*
12.
你有什么想对父母说的话吗（如果不想说可以不填）
*
13.
你认为学校或社会可以为你们提供哪些帮助来改善心理健康状况（如果不想说可以不填）
评价对象得分
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