问卷说明
欢迎参加山东省中小学生“绿野文心”文学小课题研究及教师研修活动报名。请根据您的实际情况如实填写以下信息。
开始作答
00:00:00
山东省中小学生“绿野文心”文学小课题研究活动报名表
录音中...
1.
报名类型
学生文学（科学）小课题研究组报名
教师单独研修报名（非指导学生课题）
教师随学生课题组报名（作为指导教师）
2.
联系人基本信息
* 手机号码需与微信绑定，用于后续活动通知及问卷星签到；所在市/区请填写山东省内具体市或区
姓名
姓名
手机号码
手机号码
电子邮箱
电子邮箱
所在市/区
所在市/区
3.
报名日期
* 问卷星自动生成，无需手动填写
学生课题组专属模块
4.
课题类别
自然生态与文化研究
5.
课题方向
A.黄河文化传承中的语言印记调查与研究
B.孔孟经典名言在当代城乡公共空间的呈现与应用研究
C.家乡非物质文化遗产的文学化表达与创作
D.本地特色生态景观的文学描写与生态意识探究
E.社区/乡村变迁的口述史记录与故事编写
F.基于地方红色资源的主题文学创作研究
G.古道寻踪：行走中的地理发现与人文书写
H.山水间的诗行：经典诗词的实地解码与再创作
I.泥土的艺术：传统陶瓷/农耕文化与地方叙事
J.村落的年轮：古村古镇建筑美学与口述史研究
K.自拟题目（需在“课题名称”栏补充说明）
6.
课题名称
* 按“研究对象 研究内容 研究方法”拟写，如“济南趵突泉周边古桥口述史记录与故事编写研究”。若选择课题方向为“K.自拟题目”，请在此处完整填写自拟课题名称
7.
预期成果形式
【
最少
选择3项】
A.研究报告（必选）
B.作文/小论文
C.视频/绘画/摄影作品（需配文字说明）
D.剧本/诗歌集
E.其他
课题组人员信息
8.
课题负责人（学生）
* 性别请填写“男”或“女”；年级/班级请填写如“小学4年级1班”；学校全称需填写“XX市XX学校”
姓名
姓名
性别
性别
年级/班级
年级/班级
学校全称
学校全称
9.
课题组成员（学生）
* 限8人内，除负责人外需补充，不足可填“无”
序号1-姓名
序号1-姓名
序号1-性别
序号1-性别
序号1-年级/班级
序号1-年级/班级
序号1-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号1-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号2-姓名
序号2-姓名
序号2-性别
序号2-性别
序号2-年级/班级
序号2-年级/班级
序号2-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号2-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号3-姓名
序号3-姓名
序号3-性别
序号3-性别
序号3-年级/班级
序号3-年级/班级
序号3-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号3-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号4-姓名
序号4-姓名
序号4-性别
序号4-性别
序号4-年级/班级
序号4-年级/班级
序号4-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号4-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号5-姓名
序号5-姓名
序号5-性别
序号5-性别
序号5-年级/班级
序号5-年级/班级
序号5-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号5-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号6-姓名
序号6-姓名
序号6-性别
序号6-性别
序号6-年级/班级
序号6-年级/班级
序号6-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号6-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号7-姓名
序号7-姓名
序号7-性别
序号7-性别
序号7-年级/班级
序号7-年级/班级
序号7-校内分工（如数据收集、成果撰写）
序号7-校内分工（如数据收集、成果撰写）
10.
指导教师1信息
* 职务/职称如“语文教师/一级教师”
姓名
姓名
职务/职称
职务/职称
工作单位
工作单位
手机号码
手机号码
电子邮箱
电子邮箱
11.
指导教师2信息（可选）
* 1-2名指导教师，此为第2名（可选）
姓名
姓名
职务/职称
职务/职称
工作单位
工作单位
手机号码
手机号码
课题组辅助信息
12.
是否已初步撰写《课题申请书》初稿
是
否
13.
课题研究初步计划
* 简要说明，如“4月调研黄河沿岸方言，5月整理故事集”
教师单独研修专属模块
14.
教师基本信息
* 性别请填写“男”或“女”；职务/职称如“语文教师/教研员/一级教师”；工作单位需填写“XX市XX学校/教育局”；所教学科/领域如“小学语文/科技教育”
姓名
姓名
性别
性别
职务/职称
职务/职称
工作单位
工作单位
教龄
教龄
所教学科/领域
所教学科/领域
15.
是否有课题指导经验
有
无
16.
曾指导课题名称/类别
* 若有课题指导经验，请补充曾指导课题名称/类别
17.
是否有文学/生态相关研修经历
有
无
18.
是否需申请继续教育学分
是
否
19.
希望重点提升的能力
【多选题】
小课题研究方法指导
地域文化资源挖掘
成果提炼与报告撰写
语言文字训练策略
承诺与确认模块
20.
信息真实性承诺
* 勾选即确认
本人承诺所填信息真实有效，无知识产权争议；若为学生课题组，已确认所有成员知情且同意参与。
21.
活动规则认可
* 勾选即确认
已阅读并认可《山东省中小学生“绿野文心”文学小课题研究及教师指导能力研修活动方案》所有要求，将按活动流程参与。
22.
附件上传（可选）
【
最多
可上传
3
个文件】
* 可上传材料（如教师教师资格证照片、学生课题组初步调研计划等，非强制，后续需按文档要求提交正式材料）
点击上传
评价对象得分
字体大小
山东省中小学生“绿野文心”文学小课题研究活动报名表
复制
