初中阶段留守儿童网络成瘾调查问卷《二》

一、基本信息（请在对应选项后打“√”或填写）
*
1.
性别:
男
女
*
2.
姓名：
*
3.
民族
*
4.
留守儿童类型:
父母双方外出
父亲外出
母亲外出
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5.
当前监护人:
祖父母/外祖父母
亲戚
其他
*
6.
与父母联系频率:
每天
每周1-2次
每月1-2次
很少联系（每月少于1次）
二、网络使用行为调查
*
7.
你平均每天使用网络（包括手机、电脑、平板等）的时长约为?
1小时以内
1-3小时
3-6小时
6小时以上
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8.
你主要通过哪种设备使用网络?
手机
电脑
平板
其他（请说明: ）
*
9.
你使用网络的主要目的（可多选）?【多选题】
玩网络游戏
刷短视频（如抖音、快手）
社交聊天（如微信、QQ）
看影视剧/动漫
查学习资料
其他（请说明: ）
*
10.
你是否会因为使用网络而推迟吃饭、睡觉?
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
总是（每天如此）
*
11.
你是否曾因上网而逃课、不写作业或敷衍完成作业?
从不
偶尔
经常
总是
三、网络成瘾倾向调查
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12.
当你无法使用网络时，会感到烦躁、焦虑或坐立不安吗?
从不
偶尔
经常
总是
*
13.
你是否尝试过减少上网时间，但很难做到?
从不
偶尔
经常
总是
*
14.
你是否更愿意在网上交流，而不愿与现实中的家人、同学沟通?
从不
偶尔
经常
总是
*
15.
你是否会因为上网而忽略现实中的兴趣爱好（如运动、看书、民族手工艺等）?
从不
偶尔
经常
总是
*
16.
你是否曾向家人、同学隐瞒自己的上网时长或上网内容?
从不
偶尔
经常
总是
*
17.
你认为上网对你的日常生活影响大吗?
没影响
影响较小
比较大的影响
影响巨大
*
18.
你会因为别人打搅你上网而发脾气吗?
从不
偶尔
经常
总是
四、成瘾相关影响因素调查
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19.
你选择上网，主要是因为（可多选）?【多选题】
父母不在身边，感到孤独，网上能找到陪伴
现实中没什么有趣的事可做（如没兴趣班、娱乐设施少）
学习压力大，上网能放松
身边同学都在上网，不想落后
其他（请说明:）
*
20.
你的监护人是否会关注你使用网络的情况（如时长、内容）?
从不关注
偶尔提醒
经常监督
严格控制
*
21.
你是否了解本民族的文化（如民族故事、手工艺、节日习俗）?
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
*
22.
你是否愿意参与学校或社区组织的民族文化活动（如民族舞蹈、非遗体验）?
完全不愿意
不太愿意
愿意尝试
非常愿意
五、干预需求调查
*
23.
你希望通过哪些方式帮助自己合理使用网络（可多选）?【多选题】
制定上网计划表
（如规定课后1小时上网、睡前禁网）
参与兴趣班（如民族文化、体育、艺术活动）
与心理老师沟通
（缓解上网依赖的焦虑）
和同学一起学习、开展活动
需要父母增加视频通话频率（每周3次以上）
需要社区提供“课后托管服务”（放学后在社区写作业、参加活动）
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