预约登记表

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1.
您在姓名：
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2.
性别：
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3.
年龄：
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4.
联系电话：
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5.
职业：
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6.
受教育水平:
小学及以下
初中
高中和中专
本科或大专
研究生及以上
保密
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7.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
其他（请说明：                   ）
保密
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8.
您前来咨询的主要困扰是:
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9.
您期待咨询达成什么目标:
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10.
拟预约时间（可多写）
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