文华中学留守儿童心理健康状况调查问卷（科任教师版）
问卷说明
尊敬的老师 :
您好！为精准掌握留守儿童的课堂表现与成长需求，优化教育帮扶策略，特设计此问卷。您的反馈是我们改进工作的重要依据，问卷信息将严格保密，恳请结合日常教学实际如实填写，1-10题在所选择选项前打√，感谢您的辛勤付出与支持！本次问卷数据仅用于学校留守儿童心理健康状况调研分析，严格遵循保密原则，问卷信息不会泄露给学生本人、家长以外的第三方，也不会作为学生评优、处分的依据。
结束倒计时：
2026/01/25 23:59:00
问卷时间
开始时间：
2026/01/05 00:00:00
结束时间：
2026/01/25 23:59:00
开始作答
00:00:00
文华中学留守儿童心理健康状况调查问卷（科任教师版）
录音中...
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1.该生课堂上能否主动遵守纪律，不随意扰乱课堂秩序?
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
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2.该生课堂参与度如何（如举手回答、小组讨论）?
积极主动
被动参与
极少参与
从不参与
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3.该生课后作业能否按时、独立、认真完成?
完全可以
基本可以
偶尔拖沓
经常拖欠
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4.该生在校园内对师长、同学是否礼貌友善?
非常礼貌
比较礼貌
偶尔失礼
经常失礼
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5.该生与同学的人际关系状况如何?
合群受欢迎
能正常交往
较少交往
被孤立排斥
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6.该生面对学习困难时，态度是怎样的?
主动请教
尝试解决
消极应付
逃避放弃
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7.该生近期情绪状态是否稳定（有无易怒、低落等表现）?
非常稳定
基本稳定
偶尔波动
频繁波动
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8.该生是否愿意主动与老师沟通学习、生活上的问题?
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
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9.该生在集体活动中能否积极配合，承担相应责任?
积极配合
基本配合
被动参与
拒绝参与
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10.你对该生心理健康状况的总体评价是?
良好
一般
需关注
需重点干预
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您对孩子的成长、学校的教育管理，或留守儿童关爱工作，有哪些意见或建议?
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请输入填写日期：
再次感谢您的认真填写！祝您工作顺利，家庭幸福！
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文华中学留守儿童心理健康状况调查问卷（科任教师版）
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