常平镇第三小学学生心理辅导预约登记表

请预约人如实填写内容，登记表里信息仅做心理辅导辅助材料，绝对保密。
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1.
预约学生姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
班级：
例：101
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4.
班主任：
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5.
学籍号：
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6.
籍贯：
例：广东东莞
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7.
身体情况：
健康
疾病
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8.
家庭结构：
双亲家庭
单亲（跟父亲）
单亲（跟母亲）
重组家庭
其他
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9.
同住人：
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10.
班主任平时与哪位家长联系较多，对方交流风格如何？
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11.
家庭氛围：
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12.
家长对孩子的评价：
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13.
学业表现：
学习态度；最近一次考试情况；是否存在偏科
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14.
该生在校同伴关系：
同学对该生的评价；有没有亲密好友/有较深矛盾的同伴；与大部分同学相处如何
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15.
该生在校与老师的关系：
如：特别喜欢/不喜欢哪些老师；对老师的态度
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16.
该生在校活动参与情况：
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17.
该生求助的大概问题：
问卷星提供技术支持
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